天天观点：2023“惠唐保”升级 公益性改造更惠民

• 2023-02-24 18:06:06 来源：唐山劳动日报

(资料图)

日前，记者从相关部门获悉，按照市委、市政府指导，今年我市总结去年经验，在保持2022年“惠唐保”全部优势基础上，对2023年度“惠唐保”保障内容进行了诸多公益性质改造，2023“惠唐保”变得更加惠民，更可持续，更加有利于降低群众就医负担。

“惠唐保”是由市政府指导、多家保险公司组成共保体承保、面向我市基本医保参保人员的普惠型商业健康保险。“惠唐保”经2022年度运行，对于破解群众看病贵、缩小城乡医疗报销差距起到重要作用，特别是对重、特大疾病患者起到很好的梯次减负作用。

数据统计，2022年，“惠唐保”参保人数543952人，保费收入7016.98万元。截至2023年2月20日，2022年度申请理赔结案96425件，理赔金额13631.87万元，当年简单赔付率（不含发行费用、信息化投入和运营费用）为194%。预计到理赔工作结束，理赔总金额超过1.7亿元，赔付率超过242%。根据赔付数据分析，赔付主要集中在住院的自费费用，对重、特大疾病患者起到了重要减负作用。如：某城乡居民基本医疗保险参保人员入“惠唐保”后，因白血病在北京中国医学科学院血液病医院住院治疗，住院期间共计花费医疗费用62.47万元，其中医保支付29.80万元，个人支付32.67万元。“惠唐保”为其个人负担部分赔付14.51万元，个人最终只花费18.16万元，极大减轻了家庭灾难性支出负担。

今年，我市总结去年经验，根据唐山实际，引导共保体保司对“惠唐保”产品进行了进一步普惠性、公益性改造，在保持2022年全部优势的基础上特别增加了以下惠民条款。一是用制度规定了对参保人的高赔付率和高保障能力。经共保体共同议定，“惠唐保”今后年度的每年赔付率均不低于保费收入的80%；当年在出现结余的情况下，当年全部结余不作为盈余分配，而是放入基金池作为积累；以3年为一个赔付周期，在3年内当期结余也不作盈利分配，作为下期基金积累，增强项目发展后劲和保障能力。二是对罹患疑难重症困难群体和因病致贫人员参投“惠唐保”实施资助措施。对城乡低保对象、特困供养人员（原农村“五保户”和城市“三无人员”）、低保边缘家庭（低保标准1.5倍以内），以及按照《河北省因病致贫重病患者认定办法》由民政部门认定的因病致贫重病患者，实行社会公益捐助、财政补助等方式资助参保。对于参保覆盖面较高的县区，由“惠唐保”共保体成员单位对该辖区内此类群体参保费用实行全额资助。三是进一步提高理赔效率和完善保障范围。“惠唐保”共保体不断完善制度机制，提高办事效率和服务质量，切实做好理赔清算、监督管理和信息安全管理工作，确保“惠唐保”依法合规运行。同时，合理确定医保目录内“住院+门诊慢特”自付费用、医保范围外特定住院自费费用和特定高额药品、特定罕见病药品等范围和报销额度，不断满足群众需求。四是不断提高理赔的方便快捷性和公开透明性。进一步增强投保、结算的公开透明性，实行更加便捷的“惠唐保”与基本医疗保险“一站式”结算赔付，有效避免一些商业保险“投保容易赔付难”的现象，及时回应参保群众关切。

经过公益性改造的“惠唐保”产品，更好地落实了党的二十大报告中提出的“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系，扩大社会保险覆盖面”工作部署，进一步完善了我市多层次医疗保障体系的构建，开拓了政商医疗保障合作领域，使群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。

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